1.Общие положение
1.1. Психолого-педагогический консилиум (далее ППк) является одной из
форм взаимодействия руководящих и педагогических работников
Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения
«Криулинский детский сад №3» (далее - МБДОУ), осуществляющего
образовательную деятельность с целью создания оптимальных условий
обучения, развития, социализации и адаптации воспитанников посредством
психолого-педагогического сопровождения.
1.2. Задачами ППк являются:
- выявление трудностей в освоении образовательной программ, особенностей
в развитии, в том числе, имеющих нарушения в речевом развитии,
социальной адаптации и поведения воспитанников для последующего
принятия решений об организации психолого- педагогического и
логопедического сопровождения;
- разработка рекомендаций по организация психолого-педагогического и
логопедического сопровождения воспитанников;
-консультирование участников образовательных отношений по вопросам
актуального психофизического состояния и возможностей воспитанников;
- содержания и оказания им психолого-педагогической помощи, создания
специальных условий получения образования;
- контроль за выполнением рекомендаций ППк.
2. Организация деятельности ППк
2.1 Для организации деятельности ППк в МБДОУ оформляются:
- приказ руководителя МБДОУ о создании ППк с утверждением состава
ППк;
- положение о ППк, утвержденное руководителем МБДОУ;
2.2. В ППК ведется документация согласно Приложению № 1.
Порядок и срок хранения документов ППК: Хранение документов,
образованных в процессе деятельности ППК обеспечивается как в кабинетах
исполнителей, так и в специальном, отведенном для этой цели помещении архиве.
Срок хранения документов - 5 лет.
2.3. Общее руководство деятельностью ППК возлагается на руководителя
МБДОУ.
2.4. Состав ППК: председатель ППК – старший воспитатель МБДОУ,
заместитель председателя ППК (определенный из числа членов ППк при

необходимости), педагог-психолог, учитель-логопед,
(определенный из числа членов ППК).

секретарь

ППК

2.5. Заседания ППк проводятся под руководством Председателя ППк или
лица, исполняющего его обязанности.
2.6. Ход заседания фиксируется в протоколе (Приложение № 2). Протокол
ППК оформляется не позднее пяти рабочих дней после проведения заседания
и подписывается всеми участниками заседания.
2.7. Коллегиальное решение ППК, содержащее обобщенную характеристику
воспитанника и рекомендации по организации психолого-педагогического
сопровождения, фиксируются в заключении (Приложение № 3). Заключение
подписывается всеми членами не позднее пяти рабочих дней после
проведения заседания и содержит коллегиальный вывод с соответствующими
рекомендациями, которые являются основанием для реализации психологопедагогического
сопровождения
обследованного
воспитанника.
Коллегиальное заключение ППК доводится до сведения родителей (законных
представителей) в течение пяти рабочих дней с момента проведения
заседания ППк.
В случае несогласия родителей (законных представителей)
воспитанника с коллегиальным заключением ППК они выражают свое
мнение в письменной форме в соответствующем разделе заключения ППК, а
образовательный процесс осуществляется по ранее определенному
образовательному маршруту в соответствии с соответствующим
федеральным государственным образовательным стандартом.
Коллегиальное
заключение
ППК
доводится
до
сведения
педагогических работников, работающих с обследованным воспитанником, и
специалистов,
участвующих
в
его
психологопедагогическом
сопровождении, не позднее трех рабочих дней после проведения заседания.
2.8. При направлении воспитанника на психолого-медико-педагогическую
комиссию (далее - ПМПК) оформляется Представление ППК на
воспитанника .
Представление ППк на воспитанника для предоставления на ПМПК
выдается родителям (законным представителям) под личную роспись.
3. Режим деятельности ППК
3.1. Периодичность проведения заседаний ППК определяется запросом на
обследование и организацию комплексного сопровождения воспитанников и
отражается в Плане работы ППК.
3.2. Заседания ППк подразделяются на плановые и внеплановые.

3.3. Плановые заседания ППк проводятся в соответствии с Планом работы
ППК, но не реже одного раза в полугодие, для оценки динамики обучения и
коррекции, для внесения (при необходимости) имений и дополнений в
рекомендации по организации психолого-педагогического сопровождения
воспитанников.
3.4. Внеплановые заседания ППК проводятся при зачислении нового
воспитанника, нуждающегося в психолого-педагогическом сопровождении;
при отрицательной (положительной) динамике обучения и развития
воспитанника; при возникновении новых обстоятельств, влияющих на
обучение и развитие воспитанника в соответствии с запросами родителей
(законных представителей) воспитанника, педагогических и руководящих
работников МБДОУ; с целью решения конфликтных ситуаций и других
случаях.
3.5. При проведении ППк учитываются результаты освоения содержания
образовательной программы, комплексного обследования специалистами
ППК, степень социализации и адаптации воспитанника. На основании
полученных данных разрабатываются рекомендации для участников
образовательных отношений по организации психолого-педагогического
сопровождения воспитанника.
3.6. Деятельность специалистов ППК осуществляется бесплатно.
3.7. Специалисты, включенные в состав ППК, выполняют работу в рамках
основного рабочего времени, составляя индивидуальный образовательный
маршрут в соответствии с планом заседаний ППК, а также запросами
участников образовательных отношений на обследование и организацию
комплексного сопровождения воспитанников. Членам ППК за увеличение
объема работ устанавливается доплата, размер которой определяется в
соответствии с Положением о стимулировании и премировании работников
МБДОУ.
4. Проведение обследования
4.1. Процедура и продолжительность обследования ППК определяются
исходя из задач обследования, а также возрастных, психофизических и иных
индивидуальных особенностей обследуемого воспитанника.
4.2. Обследование воспитанника специалистами ППК осуществляется по
инициативе родителей (законных представителей) или сотрудников МБДОУ
с письменного согласия родителей (законных представителей) (Приложение
№ 4).
4.3. Секретарь ППК по согласованию с председателем ППК заблаговременно
информирует членов ППК о предстоящем заседании ППК, организует
подготовку и проведение заседания ППК.
4.4. На период подготовки к ППК и последующей реализации рекомендаций
воспитаннику назначается ведущий специалист: воспитатель или другой

специалист. Ведущий специалист представляет воспитанника на ППК и
выходит с инициативой повторных обсуждений на ППк (при
необходимости).
4.5. По данным обследования каждым специалистом составляется
заключение разрабатываются рекомендации. На заседании ППК
обсуждаются результаты обследования ребенка каждым специалистом,
составляется коллегиальное заключение ППк.
4.6. Родители (законные представители) имеют право принимать участие в
обсуждении результатов освоения содержания образовательной программы,
комплексного обследования специалистами ППК, степени социализации и
адаптации воспитанника.
5. Содержание рекомендаций ППК по организации психологопедагогического сопровождения воспитанников
5.1. Рекомендации ППК по организации психолого-педагогического
сопровождения воспитанника с ограниченными возможностями здоровья
конкретизируют, дополняют рекомендации ПМПК и могут включать в том
числе:
- разработку адаптированной основной общеобразовательной программы
дошкольного образования;
- разработку индивидуального образовательного маршрута воспитанника;
- другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках
компетенции МБДОУ.
5.2. Рекомендации ППК по организации психолого-педагогического
сопровождения воспитанника на основании медицинского заключения могут
включать условия обучения, воспитания и развития, требующие организации
обучения по индивидуальному образовательному маршруту, расписанию,
медицинского сопровождения, в том числе:
-организация дополнительной двигательной нагрузки в течение учебного дня
снижение двигательной нагрузки;
-предоставление дополнительных перерывов для приема пищи, лекарств;
предоставление
услуг
ассистента
(помощника),
оказывающего
воспитанникам необходимую техническую помощь;
- другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках
компетенции МБДОУ.
5.3. Рекомендации ППК по организации психолого-педагогического
сопровождения воспитанника, испытывающего трудности в освоении
основной общеобразовательной программы, развитии и социальной
адаптации могут включать в том числе:

- разработку индивидуального образовательного маршрута;
- профилактику асоциального (девиантного) поведения воспитанника;
другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках
компетенции МБДОУ.
5.4.Рекомендации
по
организации
психолого-педагогического
сопровождения воспитанников реализуются на основании письменного
согласия родителей (законных представителей).
6. Документы для подачи в ЦПМПК ГБОУ СО «ЦППМСП «Ресурс»

(Положение 5)
Документация ППК
Приложение № 1
1. Приказ о создании ППК с утвержденным составом специалистов ППК;
2. Положение о ППк;
3. План работы ППК на учебный год;
4. Журнал учета заседаний ППк и воспитанников, прошедших ППк по
форме:
№

Дата

Тема заседания

Вид консилиума
(плановый/внеплановый

Примерные темы: - утверждение плана работы ППК; утверждение плана
мероприятий по выявлению воспитанников с особыми образовательными
потребностями; проведение комплексного обследования воспитанников;
обсуждение результатов комплексного обследования;
обсуждение
результатов образовательной, воспитательной и коррекционной работы с
воспитанниками; зачисление воспитанников на коррекционные занятия;
направление воспитанников в ПМПК; составление и утверждение
индивидуальных образовательных маршрутов (по форме, определяемой
образовательной организацией); экспертиза адаптированных основных
образовательных программ ОО; оценка эффективности и анализ результатов
коррекционно-развивающей работы с воспитанниками и другие варианты
тематик.
5.
Журнал
регистрации
коллегиальных
педагогического консилиума по форме:
№ Ф.И.О.

Дата
рождения

заключений

психолого-

Инициатор Повод
Коллегиальное Результат
обращения обращения заключение
в ППк

6. Протоколы заседания ППк;
7. Карта развития воспитанника, получающего психолого-педагогическое
сопровождение (в карте развития находятся результаты комплексного
обследования, характеристика или педагогическое представление на
воспитанника, коллегиальное заключение консилиума, копии направлений на
ПMПK, согласие родителей (законных представителей) на обследование и
психолого-педагогическое сопровождение ребенка, вносятся данные об
обучении ребенка в rpyппe, данные по коррекционно-развивающей работе,
проводимой специалистами психолого- педагогического сопровождения.
Карта развития хранится у председателя консилиума и выдается педагогам и
специалистам, работающим с воспитанником).
8. Журнал направлений воспитанников на ПMIIK по форме:
№ Ф.И.О. возраст

Дата
рождения

Цель
напр.

Причина
напр.

Отметка о
получении
направления
Получено:
Далее перечень
документов,
переданных
родителям
(законным
представителям)
Я, (Ф.И.О.
родителя
(законного
представителя)
пакет
документов
получил(а)
20______ г.
Подпись:
Расшифровка:

Приложение 2.
Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
«Криулинский детский сад №3»
ПРОТОКОЛ №_______от _______________
Присутствовали: (И.О.Ф., должность в ОО, роль в ППК)
(И.О.Ф., мать отец ФИО воспитанника)
Повестка дня:
1. ………….
2. ………………….

Ход заседания ППК:
1. ……………..
2. ……………….

Решение ППК:
1……………..
2……………………………

Председатель ППк_________________Ф.И.О._____________________
Члены ППк_______________________Ф.И.О.________________________
Ф.И.О.________________________
Ф.И.О.________________________
Другие присутствующие______________________

Приложение 3.
Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
«Криулинский детский сад №3»
Коллегиальное заключение психолого-педагогического консилиума
дата:___________
Общие сведения

Ф.И.О. воспитанника:_______________

Дата рождения:______________
Образовательная программа:__________________
Причина направления на ППк:____________
Коллегиальное заключение
(выводы об имеющихся у ребенка трудностях (без указания диагноза) в
развитии, обучении, адаптации (исходя из актуального запроса) и о мерах,
необходимых для разрешения этих трудностей, включая определение видов,
сроков оказания психолого-медико-педагогической помощи)
Рекомендации педагогам:_____________________
Рекомендации родителям:_____________________________
Председатель ППк_________________Ф.И.О._____________________
Члены ППк_______________________Ф.И.О.________________________
Ф.И.О.________________________
С решением ознакомлен (а)____________________________
(подпись и Ф.И.О. родителя, законного представителя)

С решением согласен(а) частично, не согласен (на) с
пунктами:__________________________
(подпись и Ф.И.О. родителя, законного представителя)

Приложение 4
Согласие родителей (законных представителей) воспитанника на
проведение психолого-педагогического обследования специалистами
ППК
Я,___________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
Являюсь родителем (законным
представителем)___________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
Выражаю согласие на проведение психолого-педагогического обследования.
«______»_______________20_____г.

_______________/____________________/
Подпись
Расшифровка

Приложение 5
Документы для подачи в состав № 11 ЦПМПК ГБОУ СО «ЦППМСП «Ресурс»
(место нахождение г. Красноуфимск ул. Пролетарская д.100):
- заявление
- согласие на обработку персональных данных от родителей (законных представителей)
- согласие на обработку персональных данных на несовершеннолетнего;
- медицинская выписка (в соответствии с Положением № 763 п. 18 - медицинское
заключение действительно для предоставления в комиссию в течение 6 месяцев со дня его
оформления);
- представление психолого-педагогического консилиума организации, осуществляющей
образовательную деятельность (специалиста (специалистов), осуществляющего
психолого-педагогическое сопровождение обучающегося);

Приложение
ЗАЯВЛЕНИЕ №___
о проведении обследования в психолого-медико-педагогической комиссии

Заместителю руководителя Центральной
психолого-медико-педагогической комиссии
_________________________________
ФИО

от
ФИО (при наличии) полностью

____________________________________
родителя (законного представителя)
ФИО ребенка (полностью)

Номер телефона:
Адрес эл. почты (при наличии) e-mail:
_________

Просим провести комплексное психолого – медико – педагогическое
обследование
моего
ребенка,_____________________________________________________________________________
ФИО ребенка (при наличии) полностью, дата рождения ребенка

в очной / дистанционной форме (подчеркнуть нужное) и представить мне заключение (рекомендации) о
(выбрать нужное):

o
o

создании специальных условий для получения образования;

создании (или) специальных условий проведения государственной итоговой аттестации
(ГИА) по образовательным программам основного или среднего общего образования;

o

создании

условий

проведения

индивидуальной

профилактической

работы

с

обучающимся;

o

оказании психолого-педагогической помощи обучающемуся, испытывающему трудности
в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации.

o

иное

При
проведении
диагностики
специалистами
комиссии
применяются
стандартизированные
методики
комплексного
психолого-медико-педагогического
обследования.
Ознакомлен (а) с порядком проведения обследования в комиссии, а также с тем, что
в соответствии с пунктом 21, 22 Приказа Минпросвещения России от 01.11.2024 № 763
«Об
утверждении
Положения
о
психолого-медико-педагогической
комиссии»
(далее - Положение) при недостаточности сведений о состоянии здоровья обследуемого или
в случае необходимости уточнения диагноза, а также недостаточности сведений об
организации образовательного процесса обследуемого обучающегося и (или) при выявлении
несоответствия его знаний требованиям образовательной программы комиссия вправе
запросить у родителя (законного представителя) и образовательной организации
дополнительную информацию об обучающемся.
Настоящим даю согласие на обработку специалистами психолого-медикопедагогической комиссии моих персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

«

»

20

г.

дата оформления заявления

/

/
Подписи родителей (законного представителя) с расшифровкой

о
направлении
(выбрать нужное):

заключений

Уведомлен (уведомлена)

(рекомендаций)

психолого-медико-педагогической

комиссии

o в организацию, осуществляющую образовательную деятельность, в которой обучается
обследуемый (при получении обучающимся образования);
o

в исполнительный орган субъекта Российской Федерации, осуществляющий
государственное управление в сфере образования, для мониторинга создания специальных условий в
соответствии с заключением (рекомендациями) психолого-медико-педагогической комиссии (в
случае проведения обследования психолого-медико-педагогической комиссией, созданной
указанным органом);

o

в орган местного самоуправления, осуществляющий управление в сфере образования,
для мониторинга создания специальных условий в соответствии с заключением (рекомендациями)
психолого-медико-педагогической комиссии (в случае проведения обследования психолого-медикопедагогической комиссией, созданной указанным органом);

o в комиссию по делам несовершеннолетних (в случае проведения обследования по
постановлению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав).
o

отказываюсь от направления заключения (рекомендаций) ПМПК в указанную выше
организацию, данное право оставляю за собой.

«

»

20

г.

дата

/

/
Подписи родителей (законного представителя) с расшифровкой

Приложение
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,________________________________________________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя/законного представителя, полностью, в именительном падеже, в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
проживающий /зарегистрированный по
адресу:____________________________________________________________________________________,
(в случае если адрес постоянной регистрации не совпадает с адресом фактического проживания, указываются оба адреса)
паспорт серия __________ №__________________, выданный ______________/_______________
(дата выдачи,
код подразделения)
____________________________________________________________________________________________________________________________
__,
(кем выдан)
контактный телефон _______________________, e-mail (при наличии)____________________ являюсь законным представителем
несовершеннолетнего
____________________________________________________________________________________________________________________________
______
____________________________________________________________________________________________________________________________
______
(ФИО ребенка полностью в именительном падеже)
свидетельство о рождении / паспорт (нужное подчеркнуть) серия ___________ №________________,
выдан(о)______________________________________________________________________________________,
(указывается дата и кем выдан документ)
проживающего /зарегистрированного по
адресу:___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
________,
(в случае если адрес постоянной регистрации не совпадает с адресом фактического проживания, указываются оба адреса)
приходящегося мне _________________________, своей волей и в своем интересе настоящим даю свое согласие на обработку и передачу
персональных
данных,
относящихся
ко
мне
и к представляемому мной несовершеннолетнему, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств ГБОУ СО
«ЦППМСП «Ресурс» ЦПМПК СОСТАВ № 11 (далее – Учреждение), которое в свою очередь обеспечивает конфиденциальность персональных
данных
и безопасность при их обработке и передаче.
Настоящее Согласие на обработку персональных данных предоставляется мной Учреждению для следующих целей:
проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования несовершеннолетнего в очной или дистанционной форме
для выявления особенностей в его физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении
подготовки по результатам обследования рекомендаций по оказанию несовершеннолетнему психолого-медико-педагогической
помощи
и
организации
его
обучения
и воспитания, а также подтверждения, уточнения или изменения ранее данных рекомендаций
оказания консультативной помощи по вопросам воспитания, обучения и коррекции нарушений развития ребенка с ограниченными
возможностями здоровья и (или) девиантным (общественно опасным) поведением;
оказания
федеральным
учреждениям
медико-социальной
экспертизы
содействия
в разработке индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида;
осуществления учета данных о детях с ограниченными возможностями здоровья и (или) девиантным (общественно опасным)
поведением, проживающих на территории Свердловской области;
проведения
исследований
в
сфере
образования,
формирования
статистических
и аналитических отчетов, подготовки и распространения методических материалов, предназначенных для информирования и обучения
специалистов Учреждения, родителей (законных представителей) несовершеннолетних, либо для сотрудников иных организаций,
осуществляющих деятельность в сфере образования, аналогичную деятельности Учреждения.
Перечень персональных данных, касающихся меня лично, на обработку и передачу которых выдано настоящее Согласие:
сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность;
сведения о номере контактного телефона, адресе регистрации и фактического проживания, адресе электронной почты;
сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих полномочия законного
представителя несовершеннолетнего.
Перечень
персональных
данных,
касающихся
несовершеннолетнего,
на
обработку
и передачу которых выдано настоящее Согласие:
сведения,
содержащиеся
в
документах,
удостоверяющих
личность
(свидетельство
о рождении и/или паспорт);
сведения об адресе регистрации и фактического проживания;
даю согласие на сбор анамнеза и обследование, в условиях ПМПК врачом-психиатром моего ребенка
сведения о состоянии здоровья (включая результаты медицинских обследований, медицинские заключения, заключения и
рекомендации, выданные учреждениями медико-социальной экспертизы, сведения об инвалидности, о наличии хронических
заболеваний,
медицинское заключение об отсутствии противопоказаний /о рекомендациях к обучению в
образовательной организации), содержащиеся в документах, предоставленных для проведения комплексного психолого-медико-педагогического
обследования (консультирования) несовершеннолетнего Центральной психолого-медико-педагогической комиссией Учреждения;
сведения из образовательной организации (включая данные о прибытии и выбытии в/из образовательных организаций, форме
получения
образования,
сведения
об
успеваемости
и внеурочной занятости, результатах промежуточной и итоговой аттестации, данные психолого-педагогической характеристики);
сведения
о
составе
семьи,
включая
данные
о
местонахождении,
занятости
родителей,
отношении
к
категории
детей,
оставшихся
без
попечения
родителей,
сведения,
содержащиеся
в документах об устройстве ребенка на воспитание в семью (усыновление (удочерение), под опеку или попечительство, в приемную семью либо
в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, в патронатную семью) либо организации для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, всех типов;
сведения
документов,
содержащих
характеристику
поведенческого
статуса,
сведения
о правонарушениях.
Настоящим подтверждаю, что представленные мной персональные данные являются полными и достоверными, не содержат данных,
касающихся моей расовой и национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, интимной
жизни. Мне разъяснено, что за предоставление недостоверной информации и/или заведомо ложной информации о персональных данных я несу
ответственность
в
соответствии
с действующим законодательством Российской Федерации.
Настоящим подтверждаю, что предоставленные мной персональные данные, относящиеся к несовершеннолетнему, получены и
переданы мной с соблюдением требований законодательства о персональных данных, ответственность за соблюдение указанных требований

лежит на мне лично.
Настоящее Согласие предоставляется на осуществление всех действий в отношении моих персональных данных и персональных
данных несовершеннолетнего, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, резервное копирование и архивирование, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу
третьим лицам - органам управления образованием, государственным медицинским организациям, органам полиции), обезличивание,
блокирование и уничтожение персональных данных, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных
действий с персональными данными ребенка, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Настоящее Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме или до истечения срока хранения
документов, определенного действующим законодательством РФ (в зависимости от того, какой момент наступит ранее). На основании моего
письменного обращения с требованием о прекращении обработки персональных данных, обязано прекратить обработку таких персональных
данных в течение 3 (трех) рабочих дней.
Дата: «______»____________ 202__г.

Подпись ________ ( ______________________________)

Приложение
ЗАЯВЛЕНИЕ № ___
о проведении обследования в психолого-медико-педагогической комиссии
Заместителю руководителя
Центральной психолого-медикопедагогической
комиссии _________________________________
ФИО Руководителя

от_______________________________________
ФИО ребенка полностью

регистрация по адресу:
__________________________________________
тел.:______________________________________
e-mail (при наличии)________________________
Прошу обследовать меня на психолого-медико-педагогической комиссии при
необходимости
включающее
предварительное
обследование
у специалистов
соответствующего профиля в ГБОУ СО «ЦППМСП «Ресурс» ЦПМПК СОСТАВ № 11 или
у независимых экспертов.
Ознакомлен(а) с тем, что при проведении диагностики специалистами комиссии
применяются
стандартизированные
методики
комплексного
психолого-медикопедагогического обследования.
Прошу представить мне и (или) моему родителю (законному представителю копию
заключения с рекомендациями ПМПК.
«________»______________________20__г.
дата оформления

______________ /__________________________________________________/
Подписи ребенка с расшифровкой

Медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка
для представления на ПМПК*
Наименование
учреждения,
проводившего
осмотр
_________________________________________
Ф.И.О.
ребенка_________________________________________________________________________
Дата
рождения/
возраст:_________________________________________________________________
Дата выписки:____________________________________________________________________
Раннее развитие:
Держит голову с

Гуление с

Переворачивается

Лепет с

Сидит с

Первые слова

Стоит с

Простая фраза

Ходит с

Фразовая речь

Оценка

по

шкале

Апгар__________________________

Масса

при

рождении

__________________________

Наличие

инвалидности

(да/нет)

с

какого

времени,

по

какому

заболеванию

_____________________
_____________________________________________________________________________________________
__

Специалист (ФИО)
Невролог

Психиатр

Логопед
(для дошкольников)
Офтальмолог

Хирург

Травматологортопед
(при НОДА)
ЛОР /
Сурдолог
(при нарушении
слуха)
Педиатр
(данные анамнеза)

Дата

Заключение / Личная печать врача (подпись)

Приложение
БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

психолого-педагогического консилиума организации, осуществляющей
образовательную деятельность (специалиста (специалистов),
осуществляющего психолого-педагогическое сопровождение
обучающегося)
Фамилия,
имя,
обучающегося:

отчество

(при

наличии)

Дата рождения обучающегося:
1. Общие сведения.
1.1. Группа или класс обучения на день подготовки
представления:
1.2.
Дата
зачисления
в
организацию,
осуществляющую образовательную деятельность:
1.3. Наименование и вариант (при наличии)
образовательной
программы,
по
которой
организовано образование обучающегося:

1.4. Форма получения образования (выбрать нужное):
в организации, осуществляющей образовательную деятельность (в группе комбинированной
направленности, в группе компенсирующей направленности, в группе общеразвивающей
направленности, в группе оздоровительной направленности, в общеобразовательном классе, в
инклюзивном классе, в отдельном (коррекционном) классе для обучающихся с (указать
категорию обучающихся с ограниченными возможностями здоровья), на дому, в медицинской
организации, в иной группе или классе (указать, какой) (выбрать нужное);
вне организации, осуществляющей образовательную деятельность (в форме семейного
образования, в форме самообразования (выбрать нужное).
1.5. Использование при реализации образовательной программы
дистанционных образовательных технологий (выбрать нужное):

электронного

обучения,

да;
нет.
1.6. Использование сетевой формы реализации образовательной программы (выбрать нужное):
да;
нет.
1.7. Факты, способные повлиять на поведение и успеваемость обучающегося (в образовательной
организации): переход из одной образовательной организации в другую образовательную организацию
(указать причину), перевод в другой класс, замена учителя начальных классов (однократная, повторная
(выбрать нужное), межличностные конфликты в среде сверстников; конфликт семьи с образовательной
организацией; обучение на основе индивидуального учебного плана; обучение на дому; повторное
обучение в классе; наличие частых и (или) хронических заболеваний; частые пропуски учебных

занятий; иное (указать) (выбрать нужное).
1.8. Состав семьи (указать, с кем проживает обучающийся, родственные связи, наличие братьев и (или)
сестер).
1.9. Трудности, переживаемые в семье: материальные; в связи с бракоразводным процессом; в связи с
переездом в другой город или страну; плохое владение русским языком одного или нескольких членов
семьи; низкий уровень образования одного или нескольких членов семьи; проживание с одним или
несколькими членами семьи с антисоциальным поведением и (или) психическими расстройствами
(выбрать нужное);
2. Сведения об условиях и результатах обучения:
2.1. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного, коммуникативного и
личностного развития обучающегося на момент поступления в организацию, осуществляющую
образовательную деятельность (указать в соотношении с возрастными нормами развития).
2.2. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного, коммуникативного и
личностного развития обучающегося на момент подготовки представления (указать в соотношении с
возрастными нормами развития).
2.3. Характеристика динамики познавательного, речевого, двигательного, коммуникативного и
личностного развития обучающегося за __________ (указать период).
2.4. Характеристика динамики деятельности (практической, игровой, продуктивной) обучающегося за
___________ (указать период).
2.5. Характеристика динамики освоения образовательной программы обучающегося (указать
соответствие объема знаний, умений и навыков требованиям федеральной основной образовательной
программы, в том числе адаптированной, или, для обучающегося по программе дошкольного
образования - достижение целевых ориентиров (в соответствии с годом обучения) или, для
обучающегося по программе основного общего образования, среднего общего образования,
профессионального образования - достижение образовательных результатов в соответствии с годом
обучения в отдельных образовательных областях).
2.6. Индивидуальные особенности обучающегося, влияющие на результат обучения (указываются
особенности: мотивации к обучению; коммуникации с педагогами и одноклассниками; ситуации, в
которых возникает эмоциональная напряженность; уровень истощаемости и иные особенности
обучающегося).
2.7. Отношение семьи к трудностям обучающегося.
2.8. Организация коррекционно-развивающей и психолого-педагогической помощи для обучающегося
(указывается: направление (направления) работы и специалисты психолого-педагогического
сопровождения, участвующие в ней; регулярность посещения занятий; характеристика результатов).
2.9. Характеристики взросления (указывается: характер занятости во внеучебное время; отношение к
учебе; отношение к педагогическому воздействию; характер и значимость общения со сверстниками;
значимость виртуального общения; способность критически оценивать свои поступки и поступки
окружающих; самооценка; особенности психосексуального развития (при наличии); религиозные
убеждения (при наличии, с указанием характера проявления (навязывает другим, или не актуализирует)
жизненные планы и профессиональные намерения).
2.10. Характеристика поведенческих девиаций (указывается: совершенные в прошлом или текущие
правонарушения; наличие самовольных уходов из дома и (или) бродяжничества; проявления агрессии
(физической и (или) вербальной); склонность к насилию; отношение к курению, алкоголю, наркотикам
и иным психоактивным веществам); сквернословие; отношение к компьютерным играм; повышенная
внушаемость; дезадаптивные черты личности).
2.11. Информация о проведении индивидуальной профилактической работы.
2.12. Дополнительная информация (указывается: хобби, увлечения, интересы; принадлежность к
молодежной субкультуре (субкультурам).
2.13. Общий вывод о необходимости уточнения, изменения, подтверждения образовательного
маршрута обучающегося, создания условий для коррекции нарушений развития и социальной
адаптации и (или) условий проведения индивидуальной профилактической работы.
Приложение: (сведения о текущей успеваемости, о результатах промежуточной аттестации по учебным
предметам, копия приказа об организации обучения на дому и (или) в медицинской организации).
Дата составления представления.
Руководитель организации, осуществляющей
образовательную деятельность:

подпись

Фамилия, имя, отчество (при
наличии)

Председатель
психолого-педагогического
консилиума (при наличии)

подпись

Фамилия, имя, отчество (при
наличии)

Члены психолого-педагогического консилиума
или
специалист
(специалисты),

подпись

Фамилия, имя, отчество (при
наличии)

осуществляющие
психолого-педагогическое
сопровождение обучающегося

Печать организации,
осуществляющей образовательную деятельность